１２月週末合宿申込

申込校舎

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お子様の学年

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---小4小5

お子様のお名前

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※漢字、ひらがな、全角カタカナで入力してください。

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お子様のお名前(カナ)

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連絡用メールアドレス

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※半角英数字、記号（@やハイフン）で入力してください。

※お申込後の自動返信メールが受信できるアドレスを、ドメイン名まで正しくご入力ください。

参加される合宿

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参加合宿を選択してください。

---立体問題対策合宿読解問題対策合宿実験型問題対策合宿

緊急連絡先

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緊急連絡先の続柄

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---父母両親祖父祖母その他

緊急連絡先の続柄が"その他"の場合は必ず以下にご記入ください

送迎有無
（小学生は送迎必須）

必須

---送迎有り

送迎に来る人
（小学生は送迎必須）

必須

---父母両親祖父祖母その他

送迎に来る人が"その他"の場合は必ず以下にご記入ください

お子様の通常時の平熱

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①食物アレルギーはお持ちですか。

必須

---食物アレルギーは持っていない食物アレルギーを持っている

以下の②～⑦は（４）①で「食物アレルギーを持っている」と答えた方のみ必ずご回答ください。

②現地調理担当者からの食物アレルギーに関する詳細確認の電話がつながる電話番号を記入してください。

電話可能時間帯

留守電可否

---留守電可留守電不可

③食事提供方法について下記選択肢を選んでください。

---1.通常の食事メニュー希望。(アレルギーが軽度のため、アレルギー食材が少量含まれていても問題ありません。)2.通常の食事メニュー希望。(食べられない食材は本人が自分で取り除きます。)3.アレルギー対応の食事メニュー希望。(アレルギー食材を代替、または撤去したメニューを希望します。)

④以下、ｅｎａ合宿での食事提供に関する注意点について、了承・同意する場合、以下のボックスにチェックを入れてください。

④以下、ena合宿での食事提供に関する注意点について、了承・同意しました。

◆保護者様の認識と本人の認識に差異がないよう、ご家庭でよく話し合ってご記入ください。(４) ③で３を選択された食物アレルギーのあるお子様には、代替食にて対応します。
◆代替食または品目撤去対応とさせていただいた場合、現地にて本人が「食べられる」との申告があっても提供できません。また、好き嫌いは対応できません。
◆小麦のアレルギーには対応しておりません。予めご了承ください。
◆アレルギーが重度の場合、合宿参加をお断りさせていただく可能性がございます。予めご了承ください。

⑤アレルギーにより食べられない食べ物、食べられない調理法についてチェックを入れてください。その他特記事項があれば詳細にご記入ください。

卵

卵に関するアレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

卵全て不可生卵半熟卵完全加熱した卵加工物(デザート、ドレッシングなど)パン揚げ物などのつなぎマヨネーズ卵を調理した同じ器具を使用した食品

卵アレルギーに関するその他特記事項

乳製品

乳製品アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

乳製品全て不可牛乳加工物(バター、チーズ)ヨーグルトパンハンバーグなどのつなぎ

乳製品アレルギーに関するその他特記事項

ナッツ類

ナッツ類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

ナッツ類全て不可ピーナッツピスタチオクルミ

ナッツ類アレルギーに関するその他特記事項

果物・野菜類

果物・野菜類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

該当食品全て不可生食のみ不可(加熱処理後は摂取可)リンゴオレンジモモサクランボイチジクキウイフルーツメロンパイナップルトマト

果物・野菜類アレルギーに関するその他特記事項

甲殻類

甲殻類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

甲殻類全て不可エビカニ貝類加熱処理した甲殻類イカタコ魚介エキス

甲殻類アレルギーに関するその他特記事項

魚類

魚類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

魚製品全て不可生魚完全加熱した魚加工物(シーチキンなど)だし青魚全般白身魚全般

魚類アレルギーに関するその他特記事項

その他アレルギー食品

その他アレルギー食品名

その他アレルギー食品に関する特記事項

⑥食物アレルギーに備えての持参薬

⑦持参薬服用時の注意