2024年小中学部夏期合宿アンケート |

申込校舎 必須

お子様の学年 必須

お子様のお名前 必須

※漢字、ひらがな、全角カタカナで入力してください。

旧字体など機種依存文字は使用しないでください。

お子様のお名前(カナ) 必須

全角カタカナで入力してください

連絡用メールアドレス 必須

※半角英数字、記号（@やハイフン）で入力してください。

※お申込後の自動返信メールが受信できるアドレスを、ドメイン名まで正しくご入力ください。

参加される合宿 必須: 志望校を選択してください。

（１）合宿参加同意書別紙「2024年度 ena夏期合宿参加同意書」に記載された、①保護者様へのお願い、②引率中・現地での対応、③アレルギーアンケート上の個人情報の取扱い、④合宿中止の場合の対応について、了承・同意する場合、以下のボックスにチェックを入れてください。

必須

「2024年度 ena夏期合宿参加同意書」の内容に、了承・同意しました。

（２）帰宅方法アンケート

緊急連絡先 必須

緊急連絡先の続柄 必須: 緊急連絡先の続柄が"その他"の場合は必ず以下にご記入ください

送迎有無 （小学生は送迎必須） 必須

送迎に来る人 （小学生は送迎必須） 必須: 送迎に来る人が"その他"の場合は必ず以下にご記入ください

お子様の通常時の平熱 必須

①体調面で注意してほしいこと、引率担当者が知っておいたほうが良いことがありましたら記載してください。例）熱を出しやすい・嘔吐しやすい・家以外では良く眠れないので体調を崩しやすい等

②体調面に関するアレルギー症状等で引率担当者に伝えておくことがありましたら記載してください。

持参薬服用時の注意

治療中の病気

その他

①食物アレルギーはお持ちですか。 必須: 以下の②～⑦は（４）①で「食物アレルギーを持っている」と答えた方のみ必ずご回答ください。

②現地調理担当者からの食物アレルギーに関する詳細確認の電話がつながる電話番号を記入してください。

電話可能時間帯

留守電可否

③食事提供方法について下記選択肢を選んでください。

④以下、ｅｎａ合宿での食事提供に関する注意点について、了承・同意する場合、以下のボックスにチェックを入れてください。

④以下、ena合宿での食事提供に関する注意点について、了承・同意しました。

◆保護者様の認識と本人の認識に差異がないよう、ご家庭でよく話し合ってご記入ください。(４) ③で３を選択された食物アレルギーのあるお子様には、代替食にて対応します。
◆代替食または品目撤去対応とさせていただいた場合、現地にて本人が「食べられる」との申告があっても提供できません。また、好き嫌いは対応できません。
◆小麦のアレルギーには対応しておりません。予めご了承ください。
◆アレルギーが重度の場合、合宿参加をお断りさせていただく可能性がございます。予めご了承ください。

⑤アレルギーにより食べられない食べ物、食べられない調理法についてチェックを入れてください。その他特記事項があれば詳細にご記入ください。

卵

卵に関するアレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

卵全て不可生卵半熟卵完全加熱した卵加工物(デザート、ドレッシングなど)パン揚げ物などのつなぎマヨネーズ卵を調理した同じ器具を使用した食品

卵アレルギーに関するその他特記事項

乳製品

乳製品アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

乳製品全て不可牛乳加工物(バター、チーズ)ヨーグルトパンハンバーグなどのつなぎ

乳製品アレルギーに関するその他特記事項

ナッツ類

ナッツ類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

ナッツ類全て不可ピーナッツピスタチオクルミ

ナッツ類アレルギーに関するその他特記事項

果物・野菜類

果物・野菜類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

該当食品全て不可生食のみ不可(加熱処理後は摂取可)リンゴオレンジモモサクランボイチジクキウイフルーツメロンパイナップルトマト

果物・野菜類アレルギーに関するその他特記事項

甲殻類

甲殻類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

甲殻類全て不可エビカニ貝類加熱処理した甲殻類イカタコ魚介エキス

甲殻類アレルギーに関するその他特記事項

魚類

魚類アレルギーにより食べられない物、食べられない調理法

魚製品全て不可生魚完全加熱した魚加工物(シーチキンなど)だし青魚全般白身魚全般

魚類アレルギーに関するその他特記事項

その他アレルギー食品

その他アレルギー食品名

その他アレルギー食品に関する特記事項

⑥食物アレルギーに備えての持参薬

⑦持参薬服用時の注意

小中学部夏期合宿アンケート

夏期合宿アンケート

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